Винир поверх винира — возможно ли?

В клинической практике нередки случаи обращения пациентов с уже установленными на передних зубах эстетическими реставрациями, такими как керамические или композитные облицовки. Мотивы для повторного вмешательства разнообразны: это может быть ухудшение маргинальной герметичности, появление дисколорации, сколы материала, или же изменение эстетических требований пациента. В таких ситуациях у пациентов, а иногда и у неопытных специалистов, может возникнуть идея о возможности «обновления» или «улучшения» существующей конструкции путем нанесения нового слоя материала поверх старого.

Однако, фундаментальные принципы адгезивной стоматологии и биомеханики дентальных реставраций категорически не рекомендуют прямое наслоение новой реставрационной структуры на уже существующую, независимо от ее материала. Такой подход не только компрометирует долгосрочность и функциональность, но и не обеспечивает необходимой эстетики и биологической совместимости. Ключевые аспекты, определяющие неприемлемость подобного метода, включают:

Важное уведомление: Создание новой адгезивной реставрации поверх старой не может гарантировать адекватную прочность связи, предсказуемую маргинальную герметичность и оптимальные эстетические результаты. Это неизбежно ведет к повышенному риску осложнений, таких как дебондинг, вторичный кариес и переломы.

Список критических недостатков прямого наслоения не ограничивается лишь адгезивными проблемами:

• Неконтролируемая толщина: Увеличение объема реставрации приводит к нежелательному утолщению зубного ряда, изменяя фонетику и окклюзионные контакты.
• Проблемы с цветопередачей: Цвет и прозрачность нового слоя будут сильно зависеть от цвета и свойств подлежащей старой реставрации, что делает достижение желаемого эстетического результата крайне сложным.
• Биологическая несовместимость: Создание нового края поверх старого неизбежно формирует «ступеньку» или «нависающий край», способствующий накоплению зубного налета и воспалению десны.
• Отсутствие доступа к подлежащим структурам: Любые патологии под старой реставрацией (например, вторичный кариес) остаются незамеченными и необработанными.

Перекрытие существующей керамической реставрации: Возможности и протокол

Клиническая ситуация, при которой рассматривается возможность адгезивной фиксации новой керамической облицовки на поверхность ранее установленной, представляет собой комплексный диагностический и терапевтический вызов. В большинстве случаев стандартный протокол предусматривает полное удаление исходной реставрации для обеспечения оптимальной адгезии к дентину или эмали. Однако, при определенных условиях и обоснованных показаниях, подход с наслаиванием может быть рассмотрен.

Основными факторами, определяющими целесообразность подобного решения, являются состояние первичной облицовки, ее стабильность, отсутствие маргинального расхождения и дефектов краевого прилегания, а также достаточный объем оставшихся твердых тканей зуба. Неправильный выбор метода может привести к снижению прочности конструкции, нарушению окклюзионных взаимоотношений и компрометации эстетики.

Алгоритм принятия решения и клинические шаги

Важно: Приоритетом является долгосрочная стабильность и биологическая совместимость. Решение о вторичной керамической адгезивной конструкции поверх первичной принимается только после тщательной оценки рисков и потенциальных преимуществ.

Процесс включает несколько ключевых этапов:

1. Диагностика и оценка:
   • Визуальный осмотр и пальпация для выявления подвижности, трещин или дефектов краевого прилегания существующей реставрации.
   • Рентгенологическое исследование (периапикальные снимки, ОПТГ) для исключения кариеса под облицовкой, резорбции костной ткани и периапикальных патологий.
   • Оценка окклюзионных контактов и динамической окклюзии.
2. Подготовка поверхности:
   • Аккуратная очистка и полировка поверхности старой керамической реставрации.
   • Механическая обработка: Использование мелкозернистых алмазных боров для создания микроретенции и удаления глазури.
   • Химическая обработка: Применение плавиковой кислоты (5-9% HF) для травления керамики, если это фарфоровая облицовка, с последующим тщательным смыванием и нейтрализацией. Для дисиликата лития протоколы могут отличаться.
   • Нанесение силана для улучшения адгезии.
3. Планирование и изготовление новой облицовки:
   • Снятие высокоточных оттисков.
   • Лабораторное изготовление вторичной керамической конструкции с учетом минимальной толщины и оптимальной эстетики.
4. Адгезивная фиксация:
   • Изоляция рабочего поля (коффердам).
   • Применение адгезивной системы, совместимой с подготовленной керамической поверхностью и композитным цементом.
   • Точная посадка и полимеризация цемента.

Ниже приведена таблица, суммирующая ключевые соображения:

Оценка состояния существующей адгезивной реставрации перед модификацией

Перед принятием решения о добавлении нового слоя композитного или керамического материала на ранее установленную облицовку, критически важна комплексная диагностика текущего состояния реставрации. Этот этап определяет не только целесообразность, но и прогнозирует долгосрочный успех вмешательства, минимизируя риски осложнений.

Тщательный анализ позволяет выявить потенциальные проблемы, которые могут привести к преждевременному выходу из строя дополнительной адгезивной структуры или компрометации оставшихся твердых тканей зуба. Невнимательность на этом этапе может привести к необратимым последствиям для пульпы и периферических тканей.

Ключевые аспекты диагностики

Оценка существующей реставрации начинается с визуального осмотра и пальпации, дополненных инструментальными методами:

• Краевое прилегание: Изучение зоны перехода между реставрацией и эмалью/дентином. Признаки микроподтекания, вторичного кариеса или отслойки являются противопоказанием к простому адгезивному покрытию без предварительной коррекции.
• Целостность поверхности: Наличие трещин, сколов, пор, истирания или потери полировки. Эти дефекты могут указывать на снижение прочности материала или его неудовлетворительное взаимодействие с окклюзионными нагрузками.
• Цветостабильность и эстетика: Дисколорация, изменение прозрачности, несоответствие оттенка окружающим тканям. Оценивается возможность улучшения эстетики без полной замены.
• Состояние адгезивного интерфейса: С помощью трансиллюминации или специализированных камер можно обнаружить подповерхностные пустоты или признаки отслойки адгезива от твердых тканей зуба или от предыдущего слоя материала.

Важно: При выявлении признаков вторичного кариеса или обширных дефектов краевого прилегания, нанесение дополнительного реставрационного слоя недопустимо без полной ревизии и устранения патологического процесса. В таких случаях требуется полная замена реставрации.

Для принятия окончательного решения используется протокол, включающий несколько этапов:

1. Анамнез: Сбор информации о сроке службы реставрации, причинах её установки, жалобах пациента.
2. Клинический осмотр: Визуальная и тактильная оценка с использованием оптики (дентальный микроскоп) и диагностических зондов.
3. Рентгенография: Для исключения подлежащего кариеса, оценки состояния пульпы и периапикальных тканей.
4. Фотодокументирование: Фиксация исходного состояния для сравнения и планирования.
5. Окклюзионный анализ: Проверка контактов, выявление перегрузок или нежелательных окклюзионных интерференций, которые могли вызвать повреждение существующей реставрации.

Следующая таблица демонстрирует критерии для выбора метода воздействия:

Тщательная оценка состояния текущей реставрации является краеугольным камнем для выбора оптимального протокола, обеспечивающего не только эстетическую коррекцию, но и функциональную долговечность. Недооценка любого из этих факторов может привести к дорогостоящим и травматичным повторным вмешательствам.

Удаление предшествующей керамической реставрации и препарирование поверхности зуба

Эффективное и атравматичное устранение прежней конструкции требует глубокого понимания анатомии зуба и свойств адгезивных систем, использованных ранее. Цель состоит в максимальном сохранении интактных тканей и создании оптимальных условий для бондинга новой керамической пластинки.

Процедура дебондинга и формирование препаровки

Первоначальный этап включает тщательную анестезию операционного поля для обеспечения комфорта пациента. Затем стоматолог приступает к аккуратному устранению существующего керамического покрытия. Этот процесс выполняется с использованием специализированных инструментов и техник, минимизирующих риск повреждения подлежащих структур зуба:

• Применение мелкозернистых алмазных боров на высокоскоростном наконечнике с обильным водяным охлаждением для послойного удаления материала.
• Использование увеличительной оптики (дентального микроскопа или луп) для контроля глубины препарирования и предотвращения излишнего снятия эмали или дентина.
• Периодическая оценка остаточной толщины керамики для идентификации адгезивного слоя.

Важное уточнение: При дебондинге критически важно избегать перегрева пульпы и сохранить максимально возможное количество здоровых твердых тканей зуба для обеспечения надежной фиксации последующей конструкции.

После полного удаления старой облицовки производится финальная обработка поверхности. Цель этой стадии – создание оптимальной архитектуры для новой реставрации, что включает в себя формирование гладкой, но слегка шероховатой поверхности для механической ретенции, а также создание четких границ препарирования.

1. Оценка состояния подлежащего дентина и эмали, при необходимости – устранение кариозных поражений или восстановление дефектов композитными материалами.
2. Коррекция формы и размера зуба для достижения желаемого эстетического результата и обеспечения достаточного пространства для керамики.
3. Формирование гладких и закругленных углов, а также плавных переходов для предотвращения концентрации напряжения в будущей реставрации.

Автор статьи

Андрей Бондаренко

Стоматолог-протезист

Задать вопрос